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第244章 急性坏疽性胆囊炎

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除了卡维,没人知道罗加罗为什么要做这台手术。

手术需要手术适应症,还需要有完成这台手术的技术支持,胆囊切除术就经历了“不能切,可以切,不切只取石,有结石就得切,有症状才切,能腔镜就腔镜切”的坎坷过程。

现如今,胆囊切除术的适应症是有症状的胆囊结石患者(有症状才切),而非过去认为的(有结石就切)。

但也有例外,比如病人居住在医疗条件较差的偏远地区,有胆囊结石可以考虑进行预防性胆囊切除。19世纪的医疗条件绝对算不上好,像罗加罗这样的病人确实得尽快手术切除胆囊。

罗加罗是有症状的典型,右上腹剧烈疼痛,压痛反跳痛明显,有墨菲氏征,刚测量体温39c,基本能确定就是胆囊炎。

就算卡维的诊断出现了错误,高热腹痛三天也需要尽快做开腹探查,所以不论如何手术总不会错的。

“胆囊手术基本以切除为主,因为里面有大量结石,而且急性炎症很容易变成慢性,保留胆囊并不明智,甚至会起反效果。”

卡维本来想取上腹部正中切口,但对诊断的自信还是让他取了胆囊手术最常用的右侧肋缘下切口:“我在路上已经说了胆囊炎的症状和手术适应症,现在就是胆囊切除术的切口选择。”

赫曼将拉钩分给了达米尔冈和贝克特,一人牵皮肤和皮下组织,另一人则牵开右上腹肋缘,自己则和卡维一起向下切开皮肤和组织。

他边做着助手的工作,边想着这台全新手术,并且很快就有了自己独立思考之后产生的疑问:“如果只是结石的话,可不可以切开胆囊,取走里面的结石,或许可以再冲洗一下,等干净之后,再把胆囊缝合住?”

这是一个不错的提议,至少在现代普外科早期确实有这样一种观点。甚至于到了20世纪末手术技术已经发展到了一定的高度,也有人提出相似的观点。

只可惜,现代医学所遵循的循证医学用大样本数据解决了争议。

“没必要,直接切掉就好。”卡维一改往常专注于精细化操作的手术态度,直接否定掉了这个观点。

赫曼的想法限于19世纪的腹腔解剖,和多尼尔森以及尹格纳茨十分相似:“可胆囊周围的解剖结构非常凌乱,切除很容易引起操作失误,切开取石就没这种难题了,或许......”

卡维用自己的持针器敲了敲他手里的组织钳,提醒道:“提议是好的,但这是我的手术,所以我说了算。”

“......是。”

“如果你觉得胆囊切除不好,完全可以亲自处理这类病人。”卡维并没有责怪他的意思,“但我觉得在进入腹腔之后,你应该就会打消这样的念头。”

赫曼听不懂他这句话的意思,直到切口向下,一路剖开腹部,看到并轻轻翻起肝脏脏面,才渐渐意识到问题的严重性。

“给我脏器拉钩。”卡维拿过护士给的钩子,帮忙压住肝脏,微微向上抬起,说道,“看到肝脏下方的组织结构了么?”

“看到了。”

“能看清么?”

“不能......”

“我之前在做阑尾炎切除的时候就说过,炎症会刺激周围组织黏连,本来区分黏连就非常困难,并不存在单纯切开胆囊比切除胆囊要方便的可能。而且......”

卡维看着混乱的胆囊三角和周围脓性液体,感觉不妙:“大网膜都包裹上来了,周围还能看到黄绿色液体。”

“这些是脓液?”

“可能吧。”

卡维用组织钳慢慢分离这些黏连组织,动作越发小心谨慎:“我们首先要处理的黏连部位并非肝胆,而是肝胆下方的结肠肝曲。在分离这种黏连时需要格外小心,要在保证基本手速的前提下做到仔细分离,不损伤周围组织。”

分离结肠肝曲上方的组织游离结肠肝曲,通常分离到十二指肠第二段和胰头部。然后把湿润的纱布垫放在胆囊与横结肠、十二指肠之间,再将横结肠向下方拉开,使胆囊颈部得到良好暴露。【1】

然而只是暴露出一部分的胆囊就已经让他们吓了一条,这和他们平时尸体解剖时看到的胆囊完全不同。

卡维用组织钳轻轻触碰了胆囊壁,说道:“黏连严重,表皮张力高,形态增大,质地还很脆,典型的坏疽性胆囊炎,一不小心就会破掉。如果出现破漏,里面的脓液倾洒而出,后果不堪设想。”

“会怎么样?”

“类似于急性腹膜炎,最后会出现休克。”

胆囊肉眼可见的发黑增大,且周围组织包裹紧密。连最简单的胆囊周围组织都分离不干净,那最重要的胆囊三角就更麻烦了。那儿的解剖结构全混在了一起,全是血管和胆管,损坏了谁都是要命的,会极大地影响了手术预后。

普通胆囊切除,会对胆囊本身做简单的牵拉。

比如可以钳夹住胆囊壶腹部,向头部和侧方牵拉,再打开肝十二指肠浆膜层,这样就能明确肝门内解剖关系。【2】

可现在胆囊的质地根本禁不起钳夹,不破就已经谢天谢地了,怎么做分离?

卡维放下了组织钳,暂缓了原定的胆囊切除术,换了个思路。既然胆囊肿胀黏连严重,又害怕它破溃漏液,那索性将这些麻烦解决掉再做手术:“护士,给我个针筒。”

针筒扎入胆囊底【3】,缓缓抽出了4ml脓液,胆囊表面张力变小,卡维也从穿刺中发现了两个关键点。

一是穿刺时发现了胆囊壁很厚,应该超过了4mm,这是胆囊炎症刺激后增生引起的。二是脓液并不算多,里面更多的还是胆结石,尤其是泥沙样的胆结石。

基于这两点,卡维的分离动作变得大胆起来:“如果是普通的胆囊结石,胆囊体积增大不明显,我们或许可以先做胆囊三角的解剖。

但现在胆囊三角解剖混乱不堪,还是先分离胆囊更可靠些,也对接下去解剖胆囊三角提供了更多的视野。”

说到视野,他又改变了贝格特手中蜡烛烛台的位置:“现在我们继续分离胆囊周围组织,尽快把胆囊从肝脏胆囊床上分离下来。护士去准备火炉和铁丝,可能要进行创面烧灼。”

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卡维的准备非常及时。

因为坏疽性胆囊炎涨大的胆囊会和肝脏紧密贴合,分离时往往会产生分离创面的出血。而且这种出血往往量会很大,普通针线缝合并不起作用。

现代外科都会选择医用止血胶和止血纱布,而卡维手里能用的只有垂体后叶提取液+纱布+烧灼铁丝的落后组合。

剥离,出血,烧灼止血。

再剥离,出血,再止血......

分离胆囊就已经花了他20多分钟的时间,基本和以前上台的速度相当,考虑现在的条件,可以说是超常发挥了。但这还不够,最理想的手术时间应该不超过50分钟,也就是在第一次乙醚麻醉就结束。

“胆囊分离完成,我们暂时放一放,开始向下分离胆囊三角。”

因为刚才做了胆囊减压,胆囊壁也很厚,只要做好保护,小心牵拉不会引起胆囊破裂:“赫曼轻轻拉好组织钳,对,向外,再向外,别太用力,好!就保持这样!”

分离时首先需要打开肝十二指肠韧带浆膜层,明确肝门内解剖关系。【4】

卡维很快就看出了胆囊管,用丝线做双重结扎,然后说道:“做双重结扎是为了防止在进行手术操作时,将胆囊内的泥沙样小结石经胆囊管挤入胆总管,引起不必要的梗阻。”

“胆囊动脉在哪儿?”赫曼看得眼睛有些花,实在搞不清胆囊三角内部的位置关系。

“得继续慢慢地做解剖......”卡维仔细地翻动着周围的结缔组织,说道,“胆囊动脉来源于肝总动脉,也可能来源于右肝动脉。此处的解剖变异非常常见,因此应该仔细辨别胆道和动脉的结构,避免损伤不必要的组织结构。”

其实除了这两类,还有许多特殊的变异,这也是胆囊三角解剖麻烦的重要因素。

比如起自肝左动脉,或者出现双胆囊动脉分别来自肝左右动脉等等。【5】

好在罗加罗的胆囊动脉并不麻烦,起始位置是很标准的肝右动脉。但这并不证明解剖就容易了,肝右动脉在迂曲进入肝实质内之前,会与胆囊管和胆囊伴行,很容易被误认为胆囊动脉,导致结扎出现失误。

“所以,不管是什么情况,胆囊动脉都应该被清晰地解剖出来,一定要明确它确实进入了胆囊后才可以做结扎。”

卡维的解剖非常细致,但手速一点都不慢。众人眼前的胆囊三角解剖结构渐渐清晰了起来,而那条胆囊动脉也慢慢浮现出了他的走行路径。

“一般胆囊动脉都走在胆囊管表面,然后垂直进入胆囊。”

卡维改变了胆囊的牵拉方向,露出了更多的胆囊三角解剖区域,胆囊动脉的走行变得更加清晰:“先给我一套缝合针和丝线,然后再准备两套相同的,我要做三重结扎。”

胆囊切除术算不上什么特别麻烦的手术,也是卡维希望尽快交给他们的手术术式之一。

难度和普及度应该和剖宫产、阑尾炎切除相当。

但这种填鸭式教学的一个麻烦的地方就是许多细节难以掌握,必须反复强调才有可能加强他们的记忆。所以在做结扎的间隙,卡维又一次强调了解剖胆囊三角和结扎胆囊动脉的关键点。

“我想反复强调的是,解剖胆囊三角非常非常非常重要,必须完全暴露胆囊动脉走行,否则胆囊动脉就不应该被结扎切断。这种情况下需要反复确认才能下判断,切忌不要烦躁,一定要耐心。”

做好血管离断后,卡维又做了胆囊管的钳夹离断,巨大的胆囊被移除了罗加罗的腹腔。

“生理盐水,快速冲洗腹腔。”

“几遍?”

“先来三遍,冲洗仔细了,尤其是刚才手术的区域有很多脓液和出血。”

“这个我懂。”

贝格特将手里金属盆中的生理盐水倒入腹腔,达米尔冈晃动腹部,再经吸引器吸出液体:“出血不多,有些脓性残留但不多。”

“嗯,清洗完后在肝脏下方放两根引流管。”

“好的”

卡维将发黑肿大的胆囊放进托盘后,用剪刀轻轻剪开,镊子分开胆囊壁,露出了里面大量胆囊结石:“做个记录,‘移除巨大坏疽性胆囊,大小9*8*3cm,切开后胆囊内有大量泥沙样结石,其中最大石头直径3cm。”

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